DOPPLER ΚΥΗΣΕΩΣ

ΔΕΙΤΕ  ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ  DOPPLER ΚΥΗΣΕΩΣ   ΖΩΝΤΑΝΑ   ΣΤΟΝ ΠΑΡΑΚΑΤΩ   ΣΥΝΔΕΣΜΟ

 

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=BikOVbfklb4

Ποια η χρησιμότητα του Doppler Κυήσεως;

Με την εξέταση Doppler γίνεται έλεγχος της ροής  των αγγείων της μητροπλακουντιακής  αλλά και της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Τα τελευταία χρόνια η εξέταση αυτή έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη για την παρακολούθηση  κυήσεων υψηλού κινδύνου, κυρίως εμβρύων με πλακουντιακή ανεπάρκεια και πιθανή υποξία.

Επίσης, η ύπαρξη υψηλών αντιστάσεων στις μητριαίες έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας, πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα και ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης.

Πως γίνεται η εκτίμηση της ροής των αγγείων;

Ποσοτικά:

Χρησιμοποιούμε διάφορους δείκτες που υπολογίζονται από το κύμα ροής. Οι χρησιμοποιούμενοι δείκτες είναι:

  • S/D (πηλίκο συστολικού-διαστολικού κύματος)
  • RI (δείκτης αντίστασης)
  • PI (δείκτης παλμικότητας)

Για όποιον δείκτη χρησιμοποιείται, θα πρέπει δίπλα από την αναγραφόμενη τιμή του να υπάρχει και η φυσιολογική για την ηλικία κυήσεως τιμή, ώστε να διευκολύνεται ο κλινικός Μαιευτήρας –Γυναικολόγος. Οι δείκτες είναι περίπου ίσης διαγνωστικής αξίας. Σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως οι δυο τελευταίοι.

Ποιοτικά:

  • Ύπαρξη, απουσία τελοδιαστολικού κύματος, ανάστροφη ροή.
  • Απουσία ή ύπαρξη εντυπωμάτων.

H  επισήμανση των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για προεκλαμψία θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την έκβαση της  κύησης αφού η εντατική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου σε αυτές τις ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε  μια έγκυρη διάγνωση των κλινικών σημείων της νόσου.

 

Πώς διαπιστώνονται οι αυξημένες αντιστάσεις ;

  • Με την αύξηση των τιμών των δεικτών Doppler (PI, RI, S/D) που ξεπερνούν τις ανώτερες φυσιολογικές τιμές για την ηλικία κυήσεως.
  • Με την κατάργηση του τελοδιαστολικού κύματος ροής του εξεταζόμενου αγγείου, την παρουσία ανάστροφου κύματος ή την  εμφάνιση εντυπωμάτων.

Πότε γίνεται το πρώτο Doppler κυήσεως  ;

Ταυτόχρονα με το υπερηχογράφημα β-επιπέδου (21η – 24η εβδομάδα κυήσεως) όπου γίνεται και μέτρηση της ροής στις μητριαίες αρτηρίες. Σε αυτήν την  ηλικία κυήσεως ένα 10 – 15% των εγκύων θα έχουν αυξημένες αντιστάσεις στα αγγεία αυτά. Νεώτερες μελέτες έχουν δείξει πως  ίσης αξίας είναι και ο έλεγχος από το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως κατά την διάρκεια της εξέτασης της αυχενικής διαφάνειας και των άλλων δεικτών που χρησιμεύουν  στον προσιορισμό του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 

Η επισήμανση των γυναικών με υψηλό κίνδυνο για προεκλαμψία θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την έκβαση της κύησης  αφού η εντατική  αφού η εντατική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου σε αυτές τις ασθενείς θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια έγκαιρη διάγνωση των κλινικών σημείων της νόσου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις μέσω παρεμβάσεως όπως η χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων και η έγκαιρη αποπεράτωση του τοκετού μπορούν να αποτρέψουν σοβαρές επιπλοκές και την πιθανή εμβρυΪκη υπολειπόμενη ανάπτυξη. Η έγκαιρη αναγνώριση των ομάδων υψηλού κινδύνου για εκδήλωση προεκλαμψίας είναι επίσης σημαντική για μελλοντικές μελέτες που θα ερευνούν το πιθανό ρόλο των φαρμακευτικών παρεμβάσεων με αφετηρία το πρώτο τρίμηνο, για καλύτερη πλακουντοποίηση και μείωση της συχνότητα της νόσου.

Πρέπει να γίνεται πάντα Doppler κυήσεως στο 3Ο τρίμηνο ;

 

Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται στις έγκυες εκείνες που εμφανίζουν κλινική υποψία προεκλαμψίας ή υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης. Η τελευταία πρέπει να έχει διαπιστωθεί πρώτα υπερηχογραφικά.

Ποια αγγεία εξετάζονται συνήθως στο 3Ο τρίμηνο ;

  • ΟΙ  ομφαλικές αρτηρίες
  • Η μέση εγκεφαλική αρτηρία
  • Ο φλεβώδης κόμβος
  •  Οι μητριαίες αρτηρίες

Ποια η σημασία της εξέτασης Doppler σε έμβρυα με χαμηλό βάρος για την ηλικία κυήσεως;

 Για να ξεχωρίσουμε τα φυσιολογικά μικρά έμβρυα από τα έμβρυα με πλακουντιακή ανεπάρκεια. Στη δεύτερη κατηγορία θα έχουμε εμφάνιση παθολογικών  κυμάτων ροής ή αυξημένων αντιστάσεων στις ομφαλικές αρτηρίες. Αυτά τα έμβρυα τίθενται σε τακτική παρακολούθηση.

Γιατί ελέγχονται αυτά τα τέσσερα συγκεκριμένα αγγεία στα έμβρυα με πλακουντιακή ανεπάρκεια ;

 

Γιατί η πλακουντιακή ανεπάρκεια ακολουθεί μια εξελικτική διαδικασία, που είναι δυνατό να την παρακολουθήσουμε, ελέγχοντας τα συγκεκριμένα αγγεία.

Η σειρά που ακολουθείται είναι η εξής :

  • Μητριαίες αρτηρίες : Σε κυήσεις που επιπλέκονται με προεκλαμψία ή / και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζονται αυξημένες αντιστάσεις ήδη από το τέλος του πρώτου τριμήνου.
  • Ομφαλικά αγγεία :  H  ύπαρξη αυξημένων αντιστάσεων σε αυτά τα αγγεία θα καταδείξει την πλακουντιακή ανεπάρκεια.
  • Μέση εγκεφαλική  αρτηρία :  Tα έμβρυα με υπολειπόμενη ενδομήτρια  ανάπτυξη και παθολογικά Doppler  στις ομφαλικές αρτηρίες, στην εξέλιξη της κυήσεως, θα προσπαθήσουν να προστατεύσουν  τα ζωτικά όργανά τους ( όπως είναι ο εγκέφαλος ) σε βάρος της αιμάτωσης του υπόλοιπου σώματος.

Τούτο θα έχει σαν συνέπεια την αύξηση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο, πράγμα που μπορεί να διαπιστωθεί με τη μείωση των αντιστάσεων στις μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες  ( φαινόμενο ανακατανομής της εμβρυικής κυκλοφορίας-Brain sparing effect).Εάν η υποξαιμία επιδεινωθεί περαιτέρω, τότε οι αντιστάσεις στη μέση εγκεφαλική αρτηρία θα αυξηθούν, με συνέπεια την ελαττωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο, τη δημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος και τέλος το θάνατο του εμβρύου.

  • Φλεβώδης πόρος: Είναι το αγγείο με το οποίο διοχετεύεται το 50% του αίματος της ομφαλικής φλέβας  στην κάτω κοίλη φλέβα. Ο φλεβώδης πόρος πρέπει να έχει ροή προς τα άνω κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων(θετικό α κύμα).Σε περιπτώσεις ανάστροφης ροής (αρνητικό α κύμα)το έμβρυο βρίσκεται σε σοβαρό κίνδυνο λόγω της υποξαιμίας. Η παρουσία ανάστροφης ροής προηγείται λίγες μέρες του παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος.

Σε ποιες άλλες περιπτώσεις έχει αξία το Doppler  κυήσεως;

  • Στις δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται με πλακουντιακή ανεπάρκεια και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο.
  • Στην εκτίμηση της εμβρυικής αναιμίας(όπως στην Rhesus ευαισθητοποίηση ή σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19) ανιχνεύονται υψηλές ταχύτητες στη μέση εγκεφαλική αρτηρία.
  • Στις έγκυες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, γιατί έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών όπως: εμφάνισης προεκλαμψίας, ενδομήτριας εμβρυϊκής καθυστέρησης και αιφνίδιου εμβρυϊκού θανάτου.
  • Στο διαβήτη κυήσεως το Doppler δεν έχει αξία, διότι ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός, που προκαλεί ενδομήτριο θάνατο, δεν έχει σχέση με διαταραχή της μητροπλακουντιακής και εμβρυικής κυκλοφορίας(προτιμητέο εδώ το βιοφυσικό προφίλ).Σε προϋπάρχοντα της κυήσεως διαβήτη όμως, έχει νόημα η εξέταση γιατί είναι δυνατόν να συνυπάρχει αγγειοπάθεια της εγκύου που πιθανόν να οδηγήσει τελικά σε ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου αντί σε εμβρυική μακροσωμία.
  • Στην παράταση κυήσεως η αξία του Doppler είναι και πάλι περιορισμένη (προτιμητέο και εδώ το βιοφυσικό προφίλ)

Αρκεί και μόνο η εξέταση Doppler για την παρακολούθηση των εμβρύων με πλακουντιακή ανεπάρκεια;

 Η παρακολούθηση αυτών των εμβρύων γίνεται με τον τακτικό έλεγχο της βιομετρίας του εμβρύου, την εκτίμηση του αμνιακού υγρού, την εκτέλεση βιοφυσικού προφίλ και τη μέτρηση των αγγειακών ροών (Doppler)  .Η συνεκτίμηση όλων αυτών των παραμέτρων  θα καθορίσει τον χρόνο της πρόκλησης τοκετού.

Η περιγραφή του τρόπου και της συχνότητας με τον οποίο γίνεται αυτή η εκτίμηση εκφεύγει του σκοπού του παρόντος άρθρου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να υπάρχει άμεση συνεργασία του μαιευτήρα και του ασχολούμενου με την εμβρυομητρική ιατρική.